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病案科實習報告
在生活中，報告的適用范圍越來越廣泛，報告具有雙向溝通性的特點。那么什么樣的報告才是有效的呢？以下是小編收集整理的病案科實習報告，歡迎閱讀與收藏。
病案科實習報告1
開學伊始，回想暑假的點點滴滴，最充實的時候就是在同濟醫(yī)院病案科見習那段時間。每天都很有規(guī)律，早上七點左右起床，八點就要到病案科，中午午休半個小時，下午五點多才能下班。
病案科的任務很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關愛有加，累了的時候就讓我們休息，每次下班的時候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。
這段時間里，我學到了很多書本上學不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學到了很多醫(yī)學知識。
在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學在那里見習，我向他們了解了見習內(nèi)容及如何聯(lián)系有關負責人等情況。我去的時候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務。
剛開始，由于對整個工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內(nèi)容。科室的阿姨們對我們要求很嚴，在這里一丁點的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。
病歷裝訂之后，還要進行復查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫(yī)學研究。
整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時進行查詢。這是個很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ�。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的項目，幾乎把整個首頁的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學習到要認真對待我們的學習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。
輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個月的病歷，是按科室分別上架的.。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學生做病歷研究，寫科研論文之類。
對于在庫房中上架，確實是件挺麻煩的事情。我和其他的一個同學，在老師的指導下，花了近三天的時間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進行排序，同濟醫(yī)院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進行排序，按次序上架。
最后幾天，在復印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復印病歷，作醫(yī)療保險，工傷保險，公司報銷，法醫(yī)鑒定及看病復查之類時使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時間，影響了工作。
由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時候打印出來。這也是很復雜的一項工作。
見習這段時間，我感觸很多，更多的是對紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見習過后，花了一段時間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關網(wǎng)頁，并結(jié)合以前在聽講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關現(xiàn)狀做了一個總結(jié)。
在同濟醫(yī)院病案科見習期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時候，就想如果電子病歷得到實施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。
像同濟醫(yī)院這樣的全國知名的三級甲等醫(yī)院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷（epr）這個概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實施普及。其過程可謂歷經(jīng)風雨，艱難重重。
概念
如果對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務的記錄，各項檢查，報告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護理記錄等等，更應該是醫(yī)療過程的全面信息化，是動態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實現(xiàn)醫(yī)學信息標準化，提高醫(yī)院診療的效率。
意義
某某年美國布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發(fā)實施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國際軟件開發(fā)巨頭不惜一切代價開發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開發(fā)者及院�？蒲袡C構(gòu)了。
其意義簡單歸結(jié)一下幾點：
1.計算機應用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。
2.為醫(yī)院管理服務。
3.病人信息的異地共享，用于遠程醫(yī)療及遠程教育。
4.為客觀醫(yī)療管理服務�？梢蕴峁┐髽颖静v，為科研服務。想一下，如果使用一個好的統(tǒng)計軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認總結(jié)。
技術要求
電子病歷就需要一個系統(tǒng)來實現(xiàn)，國外總結(jié)了上世紀六十年代以來有關醫(yī)學的關鍵詞有一百萬之多，由此可以想象要包含這些關鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復雜。
總結(jié)了一下，應有以下技術要求：
1．病歷的數(shù)據(jù)模型。這個不難，關鍵要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國外有格智能化電子病歷演示，大致是有個標準人圖形，鼠標點在莫個部位就會彈出一個窗口，比如點擊頭部，就會提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過后，系統(tǒng)自動提示可能的相關疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過于龐大。
2.病歷信息的安全機制，病歷屬于個人隱私，進入這個系統(tǒng)要有認證才可訪問。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關鍵證據(jù)，當病人懷疑病歷的真實性時，醫(yī)院拿不出病歷完整真實的證據(jù)，處于被動地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國電子病歷應用中一個真實而無奈的片段。
3.儲備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。
4.建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)�，還可了解病程中某一指標的動態(tài)變化。開處方，當使用某一抗生素若干天沒有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時做出提醒。
5.符合網(wǎng)絡標準的遠程病歷，病歷信息交換。
面臨的困難
技術的瓶頸，沒有統(tǒng)一的標準，及法律法規(guī)支持的缺失導致很多醫(yī)院不愿冒險使用電子病歷，可是沒有冒險沒有嘗試，就不可能有成功。
XX年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實施，但并不能解決所以的問題。無法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院啟用電子簽名，這一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護。指紋簽名，費用高，不方便適宜采用。為了保險起見，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險做法。
在中國，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實施。
電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時七年近千人參與的國際組織hl7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國國家標準局的正式批準成為世界上第一個關于電子病歷的國家標準，該標準集中了世界上眾多該領域?qū)＜业男难椭腔邸?/p>
“目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認可和保障，對其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實施，患者法律意識不斷增強，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛�！苯衲�5月11日，在上海舉行的電子病歷全國性研討會上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡協(xié)會會長李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風雨的經(jīng)驗之談又是意味深長的提示。
電子病歷的推廣實施，任重而道遠。最近聽有人說武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來幾個月實施電子病歷，這也是個很大膽又有風險的嘗試，但沒有嘗試就不可能成功，因為有風險才能有高回報高效益。
在病案科見習的過程中，也意識到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動力不足就是其中的一個方面。增加了我們幾個見習生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會帶來更多的效益。病案管理工作是衛(wèi)生管理系統(tǒng)一個重要的項目，需要國家和醫(yī)院更多的投入，將我國衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)更上一層樓。
從暑假同濟病案科維持兩星期的見習中，我獲益匪淺。見習的過程，增長了醫(yī)學知識。同時也初步掌握了醫(yī)院管理的步驟，了解了病歷管理的重要性，對我以后對專業(yè)進一步學習很有幫助。這對于以后的工作非常重要。也認識到了醫(yī)務工作者是很有風險的職業(yè)，注意謹防醫(yī)院感染。
病案科實習報告2
本人從20xx年12月進入XX醫(yī)院病案信息管理科實習。該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機技術運用廣泛的一個部門。它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。
進入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實習。在業(yè)務指導老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實習時，業(yè)務指導老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集，當我熟悉工作方式及流程后就讓我進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進行電子病案的分類管理。
通過一段時間的學習，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務。我通過自己在學校所學習的專業(yè)知識搜集、查找相關資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領導。雖然在學習的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實習我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認識。
一、 電子檔案管理的現(xiàn)狀
1、電子檔案的優(yōu)點
電子檔案有重復使用的特點，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙 質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。
2、類型數(shù)字化信息的檔案化
隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實現(xiàn)檔案管理的計算機化和檔案工作的信息化，實現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現(xiàn)代化建設的必然選擇和重要前提。
3、電子檔案文件的收集范圍
凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計算機文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設備并經(jīng)計算機處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運用多媒體技術形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。
4、電子檔案的開發(fā)利用
合理運用聲像檔案，讓其服務于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設發(fā)展中發(fā)揮應有的作用，這是檔案管理的最終目的。
5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢
辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行。這樣，檔案的前身必須以機讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務。
二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題
1、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件
醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個附屬品，沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。
2、及時了解醫(yī)院信息
醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導的新業(yè)務、新技術，護理部、醫(yī)務部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。如果不及
時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。
3、電子檔案文件保管時間問題
由于電子檔案文件形成的.時間短，缺乏實際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。
4、檔案管理人員的知識有待提高
檔案管理人員新技術知識貧乏，加強檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時間內(nèi)一項刻不容緩的工作任務。
5、標準化問題
電子病案的醫(yī)學術語、疾病手術名稱和基本格式應建立統(tǒng)一標準，才能實現(xiàn)網(wǎng)絡化服務。
6、安全性問題
應逐級限定醫(yī)護人員的操作權限，對每一次的記錄修改均應有詳細的標記，嚴格管理。
7、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡化的問題
醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應用關鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡化信息管理系統(tǒng)。
8、病案資料的計算機輸入問題
電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進行計算機的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫(yī)務人員很難適應計算機操作，在將病案數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作。
三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策
1、加大投入，實現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理
用計算機儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務、行政上的檔案，方便使用者及時查找、閱讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應充分利用計算機管理應用設計完善的軟件和網(wǎng)絡等現(xiàn)代化辦公設備，實現(xiàn)檔案管理的自動化、現(xiàn)代化。
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