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醫(yī)囑管理制度最新

時間：2023-09-02 07:12:18 制度我要投稿

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醫(yī)囑管理制度最新

　　現如今，需要使用制度的場合越來越多，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)囑管理制度最新，歡迎大家分享。

醫(yī)囑管理制度最新

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　　一、概述

　　1、醫(yī)囑定義：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，是醫(yī)師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫(yī)療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行。

　　2、醫(yī)囑種類

　�、砰L期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。

　　⑵臨時醫(yī)囑：指一次性完成的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

　�、莻溆冕t(yī)囑：又稱“預測醫(yī)囑”，根據病情的需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑），長期備用醫(yī)囑在醫(yī)師注明停止時間后失效，臨時備用醫(yī)囑在規(guī)定時間內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

　　二、醫(yī)囑開具資質與規(guī)范

　　1、醫(yī)囑相關資質

　　⑴醫(yī)囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫(yī)囑。

　　⑵執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

　　2、醫(yī)囑規(guī)范

　�、判麻_醫(yī)囑：新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的'醫(yī)囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑�？陬^醫(yī)囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫(yī)師才可下達。

　�、崎L期醫(yī)囑：一般順序為“護理常規(guī)”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監(jiān)測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

　�、桥R時醫(yī)囑：按醫(yī)學指令的時間順序書寫。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執(zhí)行醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間內執(zhí)行（15分鐘內執(zhí)行）。

　　⑷重整醫(yī)囑類：

　�、偃绻t(yī)囑過多或醫(yī)囑分散，為了防止差錯，應整理醫(yī)囑。在原長期醫(yī)囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢，并在紅線下標注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑；

　�、谵D科或手術、分娩后，應在原長期醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，紅線下標明“轉科醫(yī)囑”或“術后醫(yī)囑”。

　�、擅宽椺t(yī)囑一般只能包含一個內容。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查核對一遍。

　�、侍厥庵委煟ㄈ纾后w外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫(yī)囑。

　�、酸t(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。

　　三、醫(yī)囑書寫規(guī)范

　　1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

　　2、用完整藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

　　3、藥物應標明劑型。

　　4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

　　5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

　　6、醫(yī)囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

　　7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫(yī)囑中書寫。

　　8、取消醫(yī)囑用紅筆標注“取消”并簽名。

　　四、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范

　　1、護士在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。要按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給責任護士執(zhí)行。責任護士認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

　　2、護士每班要查對醫(yī)囑，防止遺漏。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　3、護士對可疑醫(yī)囑或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，必須查清明確后方可執(zhí)行，必要時有權向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。

　　4、醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士需復述一遍，經醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，并保留藥物安瓿。醫(yī)師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士簽名并注明執(zhí)行時間。

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　　一、相關制度

　　1、醫(yī)囑一般在上班時間內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改，如須撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)矚必須簽名并注明時間。

　　2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復查一遍，對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫(yī)囑，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人開醫(yī)囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，定期由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一個查對，方可執(zhí)行。

　　4、手術后和分娩后要停止木前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

　　5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，護士值班不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。

　　二、相關規(guī)范

　　(一)長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。

　　1、長期醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

　　2、長期醫(yī)囑的內容有護理常規(guī)、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。

　　3、長期備用醫(yī)囑：常用于手術后病人或患晚期癌癥有持續(xù)疼痛的病人，當病情需要時執(zhí)行，但醫(yī)生必須寫明執(zhí)行醫(yī)囑的間隔時間。執(zhí)行的間隔時間不能少于所規(guī)定的時間間隔。

　　4、長期醫(yī)囑書寫要求

　　(1)長期醫(yī)囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。

　　(2)醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的'日期0：05。

　　(3)書寫醫(yī)囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3／d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。

　　(4)轉入、手術、產后醫(yī)囑為重開醫(yī)囑，應在醫(yī)囑單原有醫(yī)囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫(yī)囑作廢。如果長期醫(yī)囑停止一頁超過2/3應重整醫(yī)囑，如系重整醫(yī)囑，則在最后一項醫(yī)囑下面劃一紅線，將須繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫(yī)囑應由第二人核對。

　　(二)臨時醫(yī)囑是指有效時間不超過24小時的醫(yī)囑。只能執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

　　1、醫(yī)師應當標注醫(yī)囑執(zhí)行時間或寫即刻。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間執(zhí)行。執(zhí)行即刻醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出時間的。10分鐘內執(zhí)行。護士執(zhí)行后要在醫(yī)囑之后寫明執(zhí)行時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫(yī)囑：僅在規(guī)定時間內有效，過期未執(zhí)行者則失效。需要時，護士執(zhí)行后在該醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時間并簽全名。如在12小時內未用，則在該醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”字樣標明。

　　3、藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(-)”表示陰性記錄在臨時醫(yī)囑單上。

　　4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。